Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ»




НазваниеРуководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ»
страница50/55
Дата конвертации31.10.2012
Размер8.95 Mb.
ТипРуководство
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55
Глава 17 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ

(МЕРЦАНИЕ)

ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий встреча­ется, по данным Н. Kulbertus и соавт. (1982), в 0,4% среди взрослой попу­ляции людей. У лиц в возрасте 60 лет и старше она регистрируется уже в 2—4% случаев. Лишь у младенцев и детей ФП и ТП редки (если не счи­тать тех, у кого имеется синдром WPW). В общем же, по распростра­ненности ФП уступает только экст-расистолии. Согласно многолетним на­блюдениям А. А. Обуховой и соавт. (1986), на долю мерцательной арит­мии приходится до 40 % всех наруше­ний сердечного ритма. Некоторое представление об этом могут дать и материалы Ленинградского городско­го противоаритмического центра. С 01.01.80 г. по конец 1988 г. здесь бы­ли госпитализированы свыше 6,7 тыс. больных'с ФП и ТП, т. е. ежегодно в стационар поступало около 750 боль­ных. Соотношение между ФП и ТП составило 10 : 1 (по другим данным может достигать 20:1). Почти 80 % больных переносили пароксизмы аритмии, у остальных она была рас­ценена как хроническая, поскольку ее длительность превышала 6 нед. Из «аритмических» больных, обращав­шихся за амбулаторной помощью в диспансерный кабинет противоарит­мического центра, около 40% страда­ли ФП (ТП).

Термин «мерцание предсердий» (Vor-hofflimmern) предложили С. Rothberger и Н.Winterberg (1909). Однако первое сооб­щение об этой форме аритмии было сдела­но значительно раньше R.Adams (1827), считавшим ее проявлением митрального стеноза. В 1863 г. Е. Магеу зарегистриро­вал кривые пульса у больного с митраль­ным стенозом, осложнившимся ФП. Соот­ветствующие ЭКГ были записаны W. Ein-thoven (1906-1907) и Н. Hering (1908).

Во время фибрилляции в миокарде предсердий происходит полная дезор­ганизация электрических процессов, т. е. хаотическое, асинхронное и не­полноценное возбуждение. От 400 до 700 беспорядочных импульсов за 1 мин охватывают лишь отдельные мышечные волокна или небольшие группы волокон, что исключает воз­можность координированного систо­лического сокращения предсердий.

Для объяснений механизмов воз­никновения и поддержания ФП были выдвинуты различные гипотезы. Од­на из них, сформулированная в 1921 г. Т. Lewis и соавт. и имеющая ряд модификаций, — гипотеза мно­жественного microre-entry в мышце предсердий, — пользуется наиболее широкой поддержкой [Арьев М. Я., 1924; Ветохин И. А., 1926; Самойлов А. Ф., 1930; Ситерман Л. Я., 1935; Сигал А. М., 1958; Балаховский И. С.> 1965; Розенштраух Л. В. и др., 1972, 1988; Дзяк В. Н., 1979; Бровкович Э. Д., 1982; Недоступ А. В., 1982; Ку-шаковский М. С., 1984]. В современ­ном виде эта гипотеза изложена в се­рии известных работ о «ведущем кру­ге», выполненных группой исследова­телей во главе с М. Allessie (1973— 1984) (см. гл. 2).

Другая гипотеза, согласно которой ФП вызывается частым образованием импульсов в нескольких эктопичес­ких предсердных очагах, принадле­жит Т. Engelman (1884). В последу­ющем эту концепцию поддержали D. Scherf и соавт. (1928, 1948), М. Prinzmetal и соавт. (1951). Она имеет приверженцев и в наше время, хотя число их не столь велико. Нако­нец, в 80-х годах появились признаки того, что многолетняя дискуссия







Рис. 169. а — ФП; нерегулярные волночки f различной формы и величины, интервалы R — R от 0,68 до 1,30 с; б — ФП у больного в остром периоде переднебокового инфар­кта миокарда; блокада левой ножки пучка Гиса; в — ФП у больного в остром периоде нижнего инфаркта миокарда; г — фибрилляция предсердий; субтотальная АВ узловая блокада; желудочковая парасистолия с блокадой выхода II степени типа П.

между сторонниками двух точек зре­ния может закончиться принятием синтетической теории о существова­нии в предсердиях при фибрилляции частой фокусной импульсации и кру­гового движения волн возбуждения [Розенштраух Л. В., Зайцев А. В., 1991; Hashida E. et al., 1980]. Ниже мы представим дополнительные дан­ные о патогенезе ФП.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ШП

Хотя источник фибрилляции нахо­дится в одном из предсердий, она, за редким исключением, тотчас же ох­ватывает оба предсердия. В результа­те исчезают зубцы Р, что является

основным электрокардиографическим проявлением этой аритмии. Вместо них регистрируются нерегулярные волночки различной формы и вели­чины, неодинаковые даже в одном и том же отведении (волны f — flim-mern) (рис. 169, а, б, в, г; рис. 170). Традиционно различают 2 вариан­та активации мышцы предсердий при фибрилляции [Prinzmetal M. et al., 1952]. При первом из них число воли I—350—450 в 1 мин, их ампли­туда превышает 0,5 мм, они появля­ются с относительно большей пра­вильностью. Такую ФП называют крупноволновой, или грубоволновой. Она встречается при тиреотоксикозе, у больных, получивших полную (на­сыщающую) дозу дигиталиса, при введении раствора натрия гидрокар­боната больным с ацидозом, при по-






вышении оксигенации гемоглобина, после инъекции адреналина.

Второй вариант ФП характеризу­ется еще большей частотой волн f — до 600—700 в 1 мин. Они плохо вид­ны даже в отведениях II, III, aVF, особенно в V], где эти волночки всег­да более заметны; их амплитуда меньше 0,5 мм, нерегулярность волн выражена резче, чем при первом ва­рианте. Эта мелковолновая, или неж-новолновая, разновидность ФП чаще наблюдается у пожилых людей, стра­дающих кардиосклерозом, у больных, имеющих аневризму левого предсер­дия (пороки сердца), а также при токсической дигитализации, гиперка-лиемии. В подобных случаях как будто менее эффективной бывает электрическая дефибрилляция [De







Рис. 171. Тахисистолическая форма" ФП. На ЭПП — множественные нерегулярные вол-ночки f (III тип по Waldo)

Silva R. et al., 1980]. В. Olshansky, A. Waldo (1987) выделили 4 типа ФП в зависимости от формы волн А на биполярной правопредсердной ЭГ. Анализ волн фибрилляции значитель­но облегчается при использовании устройств, позволяющих усиливать или выделять низкоамплитудные эле­менты ЭКГ [Янушкевичус 3. И. и др., 1977, 1990; Праневичюс А. А., 1979; Ругенюс Ю. Ю. и др., 1981; Кибарс-кис А. X., 1981; Вайткус Э. А., 1984; Рудис А. А., 1985]. Той же цели слу­жит регистрация ЧПЭКГ, на которой волночки f видны отчетливее. При этом нельзя не упомянуть, что амп­литуда волн f не позволяет судить о размерах предсердий.

Нерегулярность желудочковых со­кращений, т. е. отчетливые различия в продолжительности интервалов R—R,— другой ведущий признак ФП (рис. 171). Н. Hering (1903) назвал это состояние «pulsus irregularis per-petuus» (синонимы: arrhythmia регре-tua, arrhythmia absolute, delirium cor-dis).

Желудочковая аритмия связана прежде всего с хаотическим поступ­лением в АВ узел предсердных им-

пульсов, многие из которых блокиру­ются, поскольку под влиянием частой стимуляции удлиняется ЭРП АВ узла. Однако новые данные указыва­ют на то, что «поведение» АВ узла во время ФП может быть более слож­ным, чем думали прежде. Так, J. Ro-wles, E. Rowland (1986), применив компьютерный анализ, обнаружили, что последовательность интервалов R—R была случайной только у 70% больных с ФП, у остальных 30% больных имелась корреляция (поло­жительная или отрицательная) меж­ду последовательными интервалами R—R. Еще раньше к такому же выво­ду пришел Е. А. Березный (1981), установивший, что структура желу­дочковых ответов при ФП поддается анализу. С помощью метода корреля­ционной ритмографии Е. А. Берез­ный выделил 5 типов КРГ, которые, по мнению автора, позволяют прог­нозировать реакции миокарда на электрическую дефибрилляцию и ле­чение сердечными гликозидами.

Среди факторов, влияющих на пра­вильность проведения импульсов в АВ узле (помимо уже упомянутых), можно назвать: взаимодействие кле-

ток АВ узла (их рефрактерности — Е. Raeder, 1990) с изменяющимися стимулами вегетативных нервов серд­ца («вегетативная буря» при ФП); так называемая «короткая память» АВ узла [Billetre J., 1981], т. е. выра­женная изменчивость его электрофи­зиологических свойств, а также то, что АВ узел у млекопитающих, по­добно СА узлу, возможно, функци­онирует как биологический осцилля­тор [van der Tweel L. et al., 1986]. Наконец, немалое значение придает­ся механизму скрытого АВ узлового проведения: проникновению волн предсердной фибрилляции на разную глубину в АВ узел без возбуждения желудочков, но с активацией части АВ узла, затрудняющей движение последующих импульсов [Hoffman В. et al., 1961; Мое G., Abildskov J., 1964]. Зона скрытого АВ проведения, т. е. период, в течение которого оно может осуществляться, зависит от ре­фрактерности АВ узла и не является постоянной [Fujiki A. et al., 1990].

Как видно, вопрос о том, всегда ли пульс при ФП полностью нерегуля­рен („irregularly irregular"), нельзя считать риторическим, он заслужива­ет дальнейшего изучения.

Теперь следует указать электро­кардиографические признаки скрыто­го АВ узлового проведения: а) на фо­не частых желудочковых ответов по­являются два (или несколько под­ряд) длинных интервала R—R, каж­дый из которых содержит скрытые ответы клеток АВ узла; б) в период длинных желудочковых пауз отсут­ствуют выскальзывающие АВ им­пульсы, что указывает на скрытую разрядку автоматических центров АВ соединения; в) в момент перехода ФП в ТП иногда наблюдается уско­рение желудочкового ритма за счет того, что более медленное возбужде­ние предсердий и уменьшение числа предсердных импульсов сопровожда­ется исчезновением скрытого прове­дения в АВ узел.

При неконтролируемой ФП интакт-ный АВ узел может проводить к же­лудочкам до 110—150 и изредка — до

220 импульсов в 1 мин. Эту форму ФП называют тахикардической, или тахисистолической. На фоне очень ча­стого сердечного ритма нерегуляр­ность интервалов R—R сглаживает­ся, и для ее выявления требуются тщательные измерения. Число же­лудочковых сокращений при ФП воз­растает во время предпринимаемых больным физических усилий. Удлине­ние ЭРП АВ узла, узловая блокада приводят к урежению сокращений сердца. Частота желудочковых отве­тов ^ 60 в 1 мин характерна для бра-дикардической или брадисистоличе-ской, формы ФП. Обычно при хрони­ческой ФП (дольше 6 нед) сердце со­кращается реже, чем при острой, па-роксизмальной ФП. Однако и у боль­ных с хронической ФП могут насту­пать периоды выраженного учащения сердечной деятельности, что связано с временным укорочением ЭРП АВ узла.

Желудочковые комплексы QRS при ФП сохраняют нормальный вид ли­бо же становятся аберрантными. По­следние бывает трудно отличить от ЖЭ, появляющихся на фоне ФП, осо­бенно в период дигиталисной инток­сикации. Распознавание тех и дру­гих комплексов QRS имеет практи­ческое значение, поскольку токсиче­ская экстрасистолия — указание на необходимость прервать дигитализа-цию, тогда как аберрантность желу­дочковых комплексов не препятству­ет ее продолжению.

При дифференциальном диагнозе учитывают, что: а) аберрантные ком­плексы QRS часто следуют за длин­ным предшествующим интервалом R—R, их собственный интервал

R—Ra6ep. обыЧНО бывает КОРОТКИМ

(феномен Ашмана, или феномен «длинный-короткий цикл», отражаю­щий известное правило: длительность рефрактерного периода в системе Ги-са—Пуркинье прямо пропорциональ­на длине предшествующего цикла) [Ashman R., 1947]; дигиталисные ЖЭ имеют одинаковый интервал сце­пления R—rskctp ; б) форма аберран­тных комплексов QRS напоминает

неполную (реже — полную) блокаду правой ножки пучка Гиса (rSR' в отведении V]) с сохранением нор­мальных начальных электрических сил QRS; ЖЭ имеют MOHO-(R,QS)-или двухфазную (QR, RS) форму комплексов QRS с изменением на­чальных электрических сил; в) ин­тервалы после аберрантных комплек­сов R36ep.—R бывают различной длины, тогда как вслед за желудочко­вой экстрасистолой пауза удлиняется («компенсаторная пауза» предсерд-ной фибрилляции, по R. Langendorf, 1951). Е. Pritchett и соавт. (1980) по­казали, в частности, что если у боль­ного с ФП вызвать искусственный желудочковый экстрастимул, то пау­за после него удлинится на 107— 136 мс по сравнению со средним цик­лом; г) на Гис-электрограмме перед аберрантным комплексом QRS (вол­на V) расположен Н потенциал, кото­рого нет перед ЖЭ. Наконец, необхо­димо помнить, что быстро следующие друг за другом аберрантные желудоч­ковые комплексы могут имитировать приступ желудочковой тахикардии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

В 1887 г. J. McWilliam впервые на­блюдал у собаки ТП, вызванное воз­действием фарадического тока. У че­ловека оно было зарегистрировано на ЭКГ W. Jolly и W. Ritchie (1909). В 1913 г. Т. Lewis указал электрокар­диографические признаки ТП, кото­рые сохранили свое значение до на­шего времени. В отличие от фибрил­ляции ТП — правильный, координи­рованный предсердный рищм с час­тотой, превышающей уровень надже-лудочковых пароксизмальных тахи­кардии.

Среди гипотез, выдвинутых для объяснения механизмов ТП, наиболь­шим признанием пользуется гипоте­за macrore-entry [Самойлов А. Ф., 1930; Розенштраух Л. В. и др., 1972, 1978; Lewis Т. et al., 1921; Rosenble-uth A., Garsia Ramos J., 1947; Wells J. et al., 1979; Watson R., Jo-sephson M., 1980; Boyden P., 1988].

Поскольку характеристика macrore-entry была дана в гл. 2, мы ограни­чимся лишь некоторыми дополни­тельными сведениями. В свое время Т. Lewis и соавт. (1921) высказали предположение, что импульс во вре­мя трепетания совершает круговое движение, направляясь вниз по стен­ке правого предсердия и вверх — по стенке левого предсердия. В 1975 г. W. McAlpin указал уже 15 теорети­чески возможных кругов macrore-en­try в предсердиях. По его расчетам, длина самого короткого крута, оги­бающего одну легочную вену, дол­жна была бы равняться 3—6 см. Дли­на самого большого круга, огибающе­го устья всех предсердных вен (верх­ней и нижней полых, правых и левых легочных), достигала бы 26 см.

Между тем в реальных условиях, в нерасширенных, неизмененных пред­сердиях такие длинные петли не мо­гут «существовать», так как интакт-ные пучки мышечных волокон меж­ду отверстиями вен будут «закорачи­вать» эти петли. Если же предсерд-ная мышца изменена и проводимость в отдельных ее участках замедлена, то появляются условия для кругово­го движения импульса даже в нерас­ширенных предсердиях. На это ука­зывают математические выкладки M. Allessie и F. Bonke (1980), кото­рые мы приводим в сокращенном ви­де. При нормальной скорости прове­дения импульса в предсердиях около 0,7 м/с для возникновения macrore-entry понадобилась бы длина круга от 12 до 20 см, что практически не­возможно. Если же скорость прове­дения в предсердиях понижается до 0,4 м/с, то анатомическое препятст­вие с периметром в 9 см оказывается достаточным для кругового движения волны с частотой 300 в 1 мин. По мнению G. Pastelin и соавт. (1978^, петля трепетания иногда включает специализированные проводящие тракты предсердий. Допускается так­же, что движение может, помимо про­чего, происходить вокруг коронарно­го синуса. A.Waldo (1987) полага­ет, что ТП может быть следствием

macrore-entry в правом предсердии, тогда как левое предсердие функцио­нирует подобно «невинному свидете­лю». Основываясь на результатах эп-докардиального картографирования предсердий, F. Gosio и соавт. (1990) пришли к выводу, что ТП («типич­ное») связано с движением волны возбуждения вокруг кольца трех­створчатого клапана (против часовой стрелки: в каудокраниальном направ­лении по межпредсерднои перегород­ке и в краниокаудальном — по боко­вой и передней стенкам правого предсердия).

Гипотезу об эктопическом очаге (фокусе) с очень частыми разряда­ми, вызывающими ТП, разрабатыва­ли в свое время М. Prinzmetal и со­авт. (1952), D. Scherf и соавт. (1963). Прямая регистрация хода возбужде­ния в предсердиях в период трепета­ния, а также данные, полученные при электрической стимуляции предсер­дия, показывают, что эта точка зре­ния позволяет понять особенности некоторых вариантов ТП [Kishon J., Smith К., 1969; Rosen К. et al., 1969; WellensH. et al., 1971].

Как и в отношении ФП, Е. Hashi-da и соавт. (198СИ разработали гипо­тезу о сочетании при ТП частой фо­кусной импульсации с круговым дви­жением волны возбуждения.

Здесь уместно еще раз коснуться общего вопроса о том, как в современ­ной электрофизиологии понимают термин «генерирующий фокус» в миокарде. Он отнюдь не всегда оз­начает точечную активность, по­скольку может занимать более широ­кую, хотя и ограниченную, зону, на­пример площадь 1,5X1,5 см, что бы­ло показано в экспериментальной ра­боте М. Allessie и соавт. (1977). Та­кой автоматический или триггерный фокус иногда формируется в коро­нарном синусе или в створках мит­рального клапана. Однако фокусную (очаговую) активность может имити­ровать и петля re-entry вокруг устья легочной вены, коронарного синуса или полой вены [Allessie M. et al., 1977]. О локализованном re-entry

как возможной причине «фокусного» ТП сообщают В. Olshansky и соавт. (1986).
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   55

Похожие:

Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconПособие для врачей Санкт-Петербург 2008 министерство здравоохранения и социального развития
Санкт-петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» icon  клиническое  телеконсультирование  Руководство для врачей                   
Клиническое  телеконсультирование.  Руководство  для  врачей.  Издание  второе,  дополненное  и  переработанное
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconКурс предпрофильной подготовки  для учащихся 8-9 классов Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2009  ббк
Л. Г. Нагаева; Л. В. Нагаев, Ленин- градский государственный университет имени А. С. Пушкина. Санкт-Петербург 
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconРуководство для врачей

Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» icon1  Санкт-Петербург, как центр  изобразительного искусства и  культуры. 
Я  думаю,  что  Санкт-Петербург – один  из  самых  красивых  городов,  в  которых  я 
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» icon«эскулап» • санкт-петербург • 2010
А д р е с   р е д а к ц и и :   197758 Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconДоклад «Культурные факторы модернизации» 
Центром  независимых  социологических  исследований (Санкт-Петербург). Общее руководство - Виктор Воронков. Обзор российской 
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconСерия «Historia Militaris» исследования по военному делу Древности и Средневековья
Ю. А. Виноградов (Санкт-Петербург, Россия); В. А. Горончаровский (Санкт-Петербург, Россия);  
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconМежрегиональная общественная организация 
Гайдар Б. В., д м н., проф., акад. Рамн (Санкт-Петербург) Щербук Ю. А., проф. (Санкт-Петербург)
Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» iconНачальное образование современной России Санкт-Петербург 2010
России (Санкт-Петербург, 6-7 апреля 2010 года), а также  статьи  сотрудников  Ин
Разместите кнопку на своём сайте:
TopReferat


База данных защищена авторским правом ©topreferat.znate.ru 2012
обратиться к администрации
ТопРеферат
Главная страница