Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии 




Скачать 35.85 Kb.
PDF просмотр
НазваниеЭ. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии 
Дата конвертации15.11.2012
Размер35.85 Kb.
ТипДокументы
УДК 616.72 - 002.77
Э.Н. Оттева
РЕМИССИЯ КАК ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ 
В КОНЦЕПЦИИ «ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ (Т2Т)»
Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И. Сергеева, e-mail: kkb1@dvmc.khv.ru; 
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8(4212) 72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru, г. Хабаровск
В XX столетии был достигнут большой успех в лече-
8. Желаемая цель лечения должна поддерживаться в 
нии  таких  хронических  заболеваний,  как  сахарный  диа-
течение всего последующего течения РА. 
бет, артериальная гипертония. Доказано, что отдаленный 
9. На выбор показателя активности и значения целе-
прогноз  данных  болезней  зависит  от  ранней  постановки 
вого уровня могут повлиять сопутствующие заболевания 
диагноза, подбора адекватной терапии. Подобный подход 
и риски, связанные с отдельными препаратами. 
изменил конечную цель терапии — достижение нормогли-
10. Пациента следует в достаточной степени инфор-
кемии при сахарном диабете и нормализация цифр артери-
мировать  о  цели  лечения  и  запланированной  стратегии 
ального давления при гипертонической болезни [5, 6]. По 
этой цели под наблюдением ревматолога.
уровню сахара или давления стало возможным проводить 
Доказано,  что  раннее  назначение  базисных  проти-
своевременную коррекцию лечения, что привело к сниже-
вовоспалительных  препаратов  (БПВП)  позволяет  пре-
нию  риска  возникновения  органной  патологии.  Пациент 
дотвратить  развитие  эрозий  в  суставах  и  улучшить 
научился самостоятельно управлять этими болезнями.
функциональный статус больного.
Ревматоидный артрит (РА) является таким же хрони-
Помимо  изменения  тактики  ведения  пациентов  РА 
ческим  заболеванием,  которое  при  отсутствии  правиль-
поменялось отношение и к мониторингу больного. Изу-
ного лечения приводит к осложнениям и ранней смерти. 
чалась эффективность наблюдения за пациентами в раз-
По аналогии с сахарным диабетом и артериальной гипер-
личных  режимах:  в  обычной  клинической  практике  (по 
тонией  появилась  возможность  сформулировать  новую 
мере  обращения)  и  методом  интенсивного  наблюдения 
цель терапии РА — это достижение ремиссии при раннем 
или тщательного контроля (1 раз в мес.) [8, 9].
РА и низкой активности при длительном течении заболе-
Цель работы — оценить динамику клинических сим-
вания [2, 3, 5, 9].
птомов  ревматоидного  артрита  и  индекса  активности  в 
Для  оценки  активности  РА  была  создана  формула 
условиях тщательного контроля и обычной клинической 
DAS (disease activity score) [7, 11]. С учетом трудоемкос-
практики и частоту получения ремиссии. 
ти  применения  формулы DAS был  валидирован  индекс 
Материалы и методы
из 28 суставов DAS28 [11, 12].
Европейской организацией ревматологов (EULAR) бы-
В основу работы положены данные клинико-лабора-
ло  предложено  обозначать  ремиссию  при  индексах DAS  торного  и  инструментального  обследования  и  лечения 
менее 1,6 балла и DAS 28 — менее 2,6 балла [2, 7, 10, 12].
112  больных  с  достоверным  диагнозом  РА,  наблюдав-
В  настоящее  время  ведущими  принципами  лечения 
шихся  в  амбулаторной  сети  г.  Хабаровска.  Средний 
больных РА, основанными на научных доказательствах и 
возраст больных составил 37,8±1,9 г. (от 17 до 68 лет). 
мнении специалистов (treat to target - Т2Т), признаны: 
Из 112 пациентов женщин было 88, мужчин — 24. Дли-
1. Основная цель лечения РА — достижение клини-
тельность РА — 10,5±4,4 г. (от 6 мес. до 23 лет). Диагноз 
ческой ремиссии. 
был установлен в среднем через 2,3±1,6 г. (от 3 мес. до 
2.  Клиническая  ремиссия  предполагает  отсутствие 
4  лет).  В  формулировке  диагноза  использовалась  пос-
субъективных  и  объективных  симптомов  и  признаков 
ледняя классификация 2007 г. Активность РА оценива-
выраженной воспалительной активности. 
лась по индексу DAS28. Индекс DAS28 рассчитывался 
3. Допустимой альтернативной целью можно считать 
по формуле: 
низкую  активность  РА,  особенно  при  длительном  тече-
DAS28 = 0,56 × ЧБС (из 28) + 0,28 × ЧПС (из 28) + 0,70 
нии болезни. 
× Ln(СОЭ) + 0,014 × ОСЗ
4. Схему лекарственной терапии следует корректиро-
где  ЧБС — число  болезненных  суставов (28 из 68), 
вать не реже чем через 3 мес. до достижения цели. 
ЧПС — число припухших суставов (28 из 66), ОСЗ — об-
5.  Показатели  активности  определять  ежемесячно 
щее  состояние  здоровья  (по  ВАШ,  см).  СОЭ  определя-
при высокой/умеренной степени активности РА, при ста-
лась по Панченкову, пересчет по Westergren проводился 
бильной активности каждые 3-6 мес., отражая их в доку-
с помощью таблицы. Индекс DAS28 оценивался по бал-
ментации. 
лам: >5,1 — (III) высокая активность РА; 3,3-5,1 — (II) 
6. Тактику лечения в реальной клинической ситуации 
средняя активность; 2,6-3,2 — (I) низкая активность РА, 
следует определять, руководствуясь значениями валиди-
ремиссия считалась при индексе <2,6.
рованных комплексных показателей активности болезни, 
Достоверность  различий  между  группами  при 
включающих оценку состояния суставов. 
сравнении  непрерывных  количественных  параметров 
7.  При  принятии  клинических  решений  необходимо 
оценивалась  с  помощью t-критерия  Стьюдента.  За  до-
оценивать и выраженность структурных, и функциональ-
стоверное различие принимали различие значений 95% 
ных нарушений. 
при р<0,05. 
23


Результаты и обсуждение
Резюме
На две группы были разделены 112 больных. I груп-
Цель работы — оценить динамику клинических симп-
па (n=58) наблюдалась  ревматологом  поликлиники  по 
томов ревматоидного артрита (РА) и индекса активности 
стандартам  ведения  больного  РА  без  контроля  индекса 
в  условиях  тщательного  контроля  и  обычной  клиничес-
активности РА и без дополнительных вмешательств ис-
кой практики.
следователя  (реальная  клиническая  практика).  Коррек-
Обследованы 112 больных  с  достоверным  диагнозом 
цию  лечения  ревматолог  проводил  по  обращаемости 
РА, наблюдавшихся в амбулаторной сети г. Хабаровска (88 
пациента, в среднем 1 раз в 3-4 мес. Анализ ведения боль-
женщин и 24 мужчины). I группа наблюдалась в течение 
ного осуществлялся по амбулаторным картам.
двух  лет  ревматологом  в  режиме  реальной  клинической 
Во II группе (n=54) мониторинг проводил исследователь 
практики, 1 раз  в 3-4 мес., II группа — под  тщательным 
ежемесячно с контролем активности РА по DAS28. Прово-
контролем исследователя. За достоверное различие прини-
дились:  подсчет  ЧБС,  ЧПС,  ОСЗ  (по  ВАШ);  клинические 
мали значения 95% при р<0,05.
анализы  (общий  анализ  крови,  биохимические  исследова-
В I группе 32,8% больных достигли допустимой актив-
ния крови). Помимо визитов больные II группы имели воз-
ности РА в течение двух лет. Ремиссия зарегистрирована 
можность консультироваться у исследователя по телефону.
в 8,6% случаев. Во II группе (n=54) ремиссия отмечалась 
Тяжесть заболевания у пациенты II группы была вы-
у 47 пациентов (87%). При тщательном контроле имеется 
ше,  чем  у  пациентов I группы.  Выявлен  более  высокий 
большая  возможность  своевременной  и  адекватной  кор-
уровень  СОЭ,  интенсивность  боли  (по  ВАШ).  Число 
рекции  лечения  под  контролем  ремиссия,  или  снижение 
припухших и болезненных суставов исходно было выше. 
активности РА достигается быстрее.
Определялась достоверно более высокая активность РА 
Ключевые  слова:  ревматоидный  артрит,  индекс  актив-
по DAS 28 во II группе. Следует отметить, что базисная 
ности РА, ремиссия, тщательный контроль.
терапия  в  группах  была  сходной  по  БПВП.  Основным 
препаратом являлся МТ. В дальнейшем больные I груп-
E.N. Otteva
пы в 69% случаев получали метотрексат, доза которого 
REMISSION AS THE MAIN TARGET 
варьировала  от 12,5 до 15 мг/нед.  в  сочетании  с  фоли-
IN THE TREATMENT OF PATIENTS 
евой  кислотой; 13,8% — комбинированную  терапию 
WITH RHEUMATOID ARTHRITIS 
(метотрексат  и  сульфасалазин); 5,2% — сочетание  ГК 
и  НПВП, 2 пациента (3,4%) лечились  проспидином  и 1 
Regional clinical hospital № 1; 
(1,7%) делагилом и НПВП.
Postgraduate institute for public health providers, Khabarovsk
Из II группы у 42,6% больных при увеличении пока-
зателей активности РА менялась терапия БПВП: 17 паци-
Summary
ентам (31,5%) наращивалась доза метотрексата до 20 мг 
Objective: to evaluate the course of changes in the symp-
парентерально 1 раз в нед., в 6 случаях (11,1%) проводи-
toms of rheumatoid arthritis (RA) and its activity index during 
лась комбинированная терапия метотрексатом в дозе 20 
close control in routine clinical practice. Subjects and meth-
мг/нед. и лефлуномидом в дозе 10 мг/с. При достижении 
ods. One hundred and twelve Khabarovsk outpatients with the 
целевой активности РА (DAS28<2,6), лечение продолжа-
valid (by the American College of Rheumatology (ACR) crite-
лось на протяжении двух лет без изменения доз БПВП, 
ria) diagnosis of RA (88 females and 24 males; their mean age 
но с отменой НПВП.
37,8±1,9 years) were followed up. The patients were divided 
Сравнительная  динамика  активности  РА  больных 
into 2 groups: 1) those who had been followed up once every 
двух групп представлена на рисунке.
3-4 months by rheumatologists in real clinical practice for 2 
Уменьшение активности РА во II группе по DAS 28  years; 2) those who were closely controlled by an investigating 
наблюдалось  уже  к 3 мес.,  достоверное  улучшение  до-
rheumatologist monthly. A signifi cant difference was estimated 
стигнуто к 6 мес. (р<0,05), а к 12 и 24 мес. эта разница 
by t-Studenfs atp <0,05.
стала очевидной (р<0,01 и р<0,001), что свидетельствует 
In I Group 32, 8% of patients achieved the permissible ac-
о достижении ремиссии (DAS 28 - 2,1) больных II груп-
tivity (< second degree) of RA in the period of 2 years. Remis-
sion was recorded in 8,6% cases. In the close control group 2 
(n=54), remission was observed in 47 (87%) patients. The de-
crease rates for all clinical parameters of RA were much higher 
in group 2. A signifi cant improvement was achieved by month 
6 (p<0,05) and this difference was obvious by months 12 and 24 
(p<0,01 and p<0,001).

Thus, close control provides a greater opportunity for timely 
and adequately appropriate treatment, by applying the DAS 28, 
remission or decreased RA activity is achieved more rapidly. 

Key words: rheumatoid arthritis, RA activity index, remis-
sion, close control.
пы. Такого эффекта не получено у больных I группы, у 
которых  этот  показатель  практически  не  претерпел  су-
Динамика активности РА по DAS28 в двух группах
щественных изменений (рисунок).
24

Так,  доза  метотрексата  была  ниже — 15 мг/нед.  в I 
Л и т е р а т у р а
группе и 20 мг/нед. у пациентов II группы. В течение ис-
1. Горячев Д.В., Эрдес Ш.Ф. Мониторирование боль-
следования 31 больному (57,4%) II группы при неэффек-
ных ревматоидным артритом: клиническая значимость и 
тивности проводимой терапии БПВП проводили терапию 
предлагаемые подходы // Научно-практическая ревмато-
ГИБП: 22 пациента получали инфликсимаб в дозе 3 мг/кг 
логия. - 2006. - №2. - С. 45-51.
веса и 9 чел. — ритуксимаб 2000 мг на курс согласно про-
2.  Каратеев  Д.Е.  Низкая  активность  и  ремиссия  при 
токолам ведения больных РА. 
ревматоидном артрите: клинические, иммунологические 
С 2007 г.  взгляд  на  больных,  которым  впервые  ус-
и морфологические аспекты // Научно-практическая рев-
тановили  диагноз  РА,  полностью  изменился.  Важными 
матология. - 2009. - №5. - С. 4-13.
признаками этих изменений явились: 
3.  Насонов  Е.Л.  Иммунопатология  ревматических 
1.  Следование  концепции  «окна  возможностей» 
заболеваний. Инновационные технологии в диагности-
(window of opportunity): лечить как можно раньше и дейс-
ке и лечении ревматических заболеваний: лекции цик-
твительно эффективно. 
ла  повышения  квалификации  врачей. - М., 2009. - С. 
2. Раннее назначение адекватных доз БПВП. 
4-10.
3. Комбинированная терапия, включающая малые до-
4.  Олюнин  Ю.А.  Определение  активности  воспали-
зы ГК. 
тельного процесса и оценка эффективности системной и 
4. Использование ГИБП. 
локальной  терапии  ревматоидного  артрита:  дис. ... д-ра 
5. Оптимизация и персонификация лечения [3, 4, 18]. 
мед. наук. - М., 2007. - 224 с.
Согласно  этим  постулатам,  требуется  пересмотр  от-
5. Advances in the Management of Rheumatoid arthritis 
ношения  к  наблюдению  за  больными  РА.  Мониториро-
// Annals of the Rheum.Dis. Satellites. - 2009. - №5. - P. 
вание  больных  РА  представляет  собой  медицинскую 
1-22.
технологию, которая способна повлиять на течение РА. 
6. Aletaha D., Smolen J.S. The defi nition and measurement 
Однако  пока  в  России  в  реальной  клинической  практи-
of disease modifi cation in infl ammatory rheumatic diseases // 
ке имеется формальный подход к диспансеризации всех 
Rheum Dis Clin North Am. - 2006. - №32. - P. 9-44.
больных [1].
7. Aletaha D., Smolen J.S. The simplifi ed disease activity 
Наше исследование показало, что если не считать ак-
index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice // 
тивность РА (DAS28), у ревматолога 70% диспансерных 
Rheum (Oxford). - 2003. - №42. - P. 244-245.
больных  РА  находятся  в  недопустимой  степени  актив-
8. Bijsma J.W., Weinblatt M.E. Optimal use of 
ности (II и III ст.). Через 2 г. обычной диспансеризации 
methotrexate: the advantage of tight control. Ann // Rheum. 
эта цифра снижается всего на 2,8% (67,2%), что не может 
Dis. 2007. - Vol. 66. - P. 1409-1410.
улучшить ситуацию со снижением уровня инвалидности. 
9. Emery P. Treatment of rheumatoid arthritis // BMJ. - 
Ремиссия достигается у небольшого количества пациен-
2006. - №332. - P. 152-155.
тов (8,6% больных).
10. Fransen J., Stucki G. Rheumatoid Arthritis Measures 
До  настоящего  времени  дефиниция  «тщательный 
// Arthritis Rheum. - 2003. - №49. - 5S. - P. 214-224. 
контроль» (tight control) РА  отсутствует.  Элементами 
11. Leeb В., Andel I. et al. Disease Activity Measurement 
тщательного  контроля  являются:  частый  осмотр  паци-
of Rheumatoid Arthritis: Comparison of Simplifi ed Disease 
ентов с целью коррекции лечения; улучшение клиничес-
Activity Index (SDAI) and Disease Activity Score Including 
ких симптомов недостаточно для оценки эффективности 
28 Joints (DAS28) in Daily Routine // Arthritis Rheum. - 
лечения,  основная  цель  терапии — достижение  низкой 
2005. - №53. - Vol. 1. - P. 56-60. 
степени активности РА, а лучше ремиссии; наибольшая 
12. Smolen J.S., Breedveld F.C. A simplifi ed  disease 
объективизация  при  определении  активности  РА,  без 
activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical 
ссылок на эмоции доктора или пациента; проведение час-
practice // Rheumatology. - 2003. - №42. - P. 244-257. 
того осмотра больного до тех пор, пока не будет контро-
13. Vertappen S., Jacobs J. et al. Intensive treatment 
лироваться активность болезни [8]. Хорошим примером 
with methotrexate in early rheumatoid arthritis: arming 
оптимизации дозы метотрексата при раннем ревматоид-
for remission. Computer Assisted Management in Early 
ном  артрите  явились  результаты  исследования Camera  Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy 
[13]. Наши данные подтверждают результаты исследова-
trial) // Ann. Rhem. Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 1443-
ния Camera.
1449. 
Как  видим,  такой  подход  к  ведению  больных  с  РА, 
Координаты для связи с авторомОттева Эльвира 
особенно в группе впервые выявленных, является перс-
Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры внутрен-
пективным, т.к. ведет к достижению ремиссии в ранние 
них болезней ИПКСЗ, e-mail: elvott@mail.ru.
сроки болезни. 
25


Похожие:

Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconИнтерферон в терапии индуцированного лекарствами повреждения печени у вич/вгс коинфицированных пациентов
Илпп вынуждает отказываться от проведения  высокоактивной антиретровирусной терапии (ваарт). Механизмы, лежащие в основе этого 
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconУрок Основная цель урока
Основная цель урока: закрепить представления об основных процессах и явлениях Отечественной истории 1900-1920 гг., способствовать...
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconМесто дибикора в комплексной терапии сахарного диабета 
СД2,  обосновывается  целесообразность  использования в комплексной терапии СД2 сульфоаминокислоты таурин 
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  icon                                                                                     утверждена 
Основная цель обучения родному языку – развитие школьника как личности, полноценно 
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconПояснительная записка I. Цель и задачи дисциплины. Основная цель курса биохимии сообщить студентам фундаментальные знания в области биохимии как базовой составляющей современной физико-химической биологии.
Коничев А. С. Программа курса. Биологическая химия. (Моск. Гор. Пед. Университет. Москва)
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconОсновная образовательная программа начального общего образования муниципального автономного образовательного учреждения «Тесовская основная общеобразовательная школа»
Цель и задачи духовно-нравственного развития и воспитания обучающихся на ступени
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconЕ. В. Коноплева преподает «Клиническую фармакологию» с 1992г студентам фармацевтического факультета. Этот предмет способствует формированию клинико-фармакологического мышления у современных провизоров.
На втором этапе (8 и 9 семестры) – курс клинической фармакологии, где студенты изучают основные принципы лекарственной терапии, с...
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconКнига будет полезна специалистам в области мануальной терапии, психологам и тем, кто интересуется целительством
Норман Шили, Доусон Черч Медицина души. Здоровье и энергия: как раскрыть внутренний потенциал организма
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  icon  председателя 
Основная  цель  деятельности  методического  объединения  английского  языка  соответствует 
Э. Н. Оттева ремиссия как основная цель терапии  iconС. Г. Пупкова методического совета 
Основная цель отражена в главных идеях, развиваемых на протяжении четырех лет обучения, 
Разместите кнопку на своём сайте:
TopReferat


База данных защищена авторским правом ©topreferat.znate.ru 2012
обратиться к администрации
ТопРеферат
Главная страница