Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11. 




Скачать 89.59 Kb.
PDF просмотр
Название  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11. 
Дата конвертации03.10.2012
Размер89.59 Kb.
ТипДокументы
 
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ. 2010. № 5–6. С.6–11. 
Ю.К. Абаев 
ПРОБЛЕМА ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ 
Белорусский государственный медицинский университет 

В середине ХХ века существовало мнение о возможном исчезновении в конце столетия с 
нашей планеты инфекционных болезней. Эти прогнозы оказались ошибочными, и данные заболе-
вания не только не исчезли с лица Земли, но и ведут интенсивное наступление на человечество, 
составляя более 70% от числа всех болезней, поражающих людей и нанося огромный социально-
экономический ущерб [21, 43]. В последние десятилетия произошла радикальная смена микроок-
ружения в человеческом обществе. Симбиотические биологически целесообразные отношения че-
ловека с микрофлорой, сформировавшиеся в ходе эволюции в значительной степени оказались на-
рушенными,  а  экологическое  равновесие,  создававшееся  тысячелетиями,  исчезло  [16,  30].  В  на-
стоящее время имеет место рост частоты «старых» инфекций (дифтерия, холера, туберкулез и др.). 
Появились новые инфекции и соответственно новые возбудители. Характерной чертой современ-
ной  инфекционной  патологии  является  возрастание  хронических  инфекционно-воспалительных 
заболеваний [20, 22]. 
Хирургические инфекции (ХИ) занимают одно из ведущих мест, в структуре заболеваемо-
сти и летальности среди инфекционно-воспалительной патологии [9, 33]. Рост частоты и тяжести 
ХИ,  недостаточная  эффективность  традиционных  способов  лечения  обусловливают  значимость 
данной проблемы, которая в настоящее время рассматривается как одна из основных в хирургии 
[7,  18].  В  последние  годы  многие  аспекты  проблемы  ХИ  подвергаются  пересмотру  из-за  меняю-
щихся взаимоотношений между микробным возбудителем и организмом человека [5, 15, 31]. Это 
явилось причиной новой клинической ситуации, обусловившей возрастающие трудности борьбы с 
данной патологией [9, 23, 24, 33]. 
Изменение экологической обстановки, условий жизни, питания, использование огромного 
арсенала  антибактериальных  средств,  приводит  к  тому,  что  возбудители  ХИ  модифицируются  и 
приспосабливаются  к  новым  условиям.  Появились  микроорганизмы,  устойчивые  к  большинству 
антибиотиков, трансформируются пути, способы передачи и длительность их персистенции в ор-
ганизме  [5,  16,  21].  Растет  количество  ХИ  обусловленных  представителями  транзиторной  «нор-
мальной» микрофлоры и оппортунистическими микроорганизмами с атипичными биологически-
ми свойствами. Под воздействием экологического неблагополучия, техногенного прессинга и эко-
номических трудностей изменился и сам больной. Теперь ХИ во многих случаях протекают не так 
ярко  и  остро  как  ранее,  увеличивается  количество  атипичных,  вялотекущих  форм  заболеваний. 
Чаще стали встречаться иммунодефицитные состояния, влияющие на течение ХИ, что значитель-
 


 
но затрудняет диагностику и лечение [9, 24]. Учитывая это, приходится констатировать, что ста-
рые, как мир ХИ все еще актуальны. И более того, признать необходимость изучения новых осо-
бенностей старых знакомых. 
Одним из проявлений единства человека и окружающей среды является симбиоз с мик-
роорганизмами. При нарушении условий биологического равновесия, обусловленного ослаблени-
ем  иммунологической  резистентности  макроорганизма,  вегетирующая  сапрофитная  микрофлора 
начинает  проявлять  свою  патогенность.  Микроорганизмы  обладают  высокой  пластичностью  и 
сравнительно  легко  приспосабливаются  к  изменениям  условий  внешней  среды  [18,  29].«Особая 
опасность  инфекции  отнюдь  не  только  и  даже  не  столько  в  том,  что  в  природе  всегда  имеются 
особо опасные микробы, сколько в том, что человек и животное, а тем более микроорганизмы, фи-
зиологически изменчивы, что и тот и другой подвержены влиянию факторов окружающей среды, 
которая стимулирует эту изменчивость и притом в самых разнообразных проявлениях, то увели-
чивающих, то уменьшающих как шансы на инфекцию, так и степень ее опасности» (И.В. Давы-
довский) [8]. Справедливость данного утверждения становится еще более обоснованной с учетом 
новых данных, отражающих изменение взаимоотношений между человеком и миром микробов [5, 
25, 31]. В целом медицина конца ХХ века испытала глубокое разочарование, крах надежд на анти-
бактериальные препараты как панацею в борьбе против инфекций. Впрочем, развитие событий по 
этому сценарию было предсказано еще в конце XIX века И.И. Мечниковым в дискуссиях о «золо-
той пилюле» Эрлиха. 
Современный период развития медицины характеризуется ростом числа ХИ и послеопера-
ционных гнойно-воспалительных осложнений. Данное явление зарегистрировано повсеместно на 
протяжении последних 30−40 лет [3, 7, 15, 18, 24, 33]. В основе этого лежат общебиологические 
причины, основу которых составляет изменившаяся иммунологическая резистентность организма 
человека, а также причины, связанные с техническим прогрессом и, отчасти, достижениями меди-
цины. Увеличивается возможность инвазии возбудителей ХИ за счет роста травматизма, объема и 
длительности оперативных вмешательств, а также широкого применения различных технических 
средств − синтетических имплантантов, металлоконструкций, внутрисосудистых катетеров и т.д. 
[9,  18,  36].  Определенное  значение  имеет  и  ослабление  дисциплины  хирургов  в  вопросах  строго 
соблюдения принципов асептики в связи с надеждами, возлагаемыми на использование антибио-
тиков [3, 35]. 
В настоящее время среди больных хирургических стационаров до 35−40% составляют па-
циенты с различными формами ХИ, а послеоперационные осложнения воспалительного характера 
достигают 30% [18, 24]. В общей структуре хирургической летальности количество смертных слу-
чаев  в  связи  с  инфекционными  осложнениями  составляет  42−60%  [7,  9,  15].  Все  чаще  гнойно-
воспалительный процесс представляется как более «легкий» (отсутствие ряда классических общих 
 


 
и местных признаков воспаления), что существенно затрудняет своевременную диагностику [33, 
37, 39]. 
На клиническую картину ХИ оказывают влияние и социальные факторы [23]. Исследования 
показывают,  что  при  снижении  жизненного  уровня,  у  пациентов  в  гнойных  очагах  доминирует 
анаэробная  неклостридиальная  микрофлора.  Раневой  процесс  в  таких  случаях  приобретает  тор-
пидное течение без тенденции к локализации, сопровождается интоксикацией, что требует ради-
кального  хирургического  лечения.  При  этом  характерным  становится  флегмонозное  течение  с 
тенденцией к распространению воспалительного процесса. Локализованные формы заболеваний − 
абсцессы,  гнойные  бурситы  встречаются  значительно  реже.  Отрицательное  влияние  оказывают 
сопутствующие  болезни  и  нарушение  гигиенических  норм  со  стороны  пациентов.  При  этом  на-
блюдается удлинение I фазы раневого процесса, медленное очищение раны от некротических тка-
ней,  длительное  сохранение  гноетечения  при  отсутствии  выраженной  перифокальной  реакции 
мягких тканей, замедление репаративных процессов, тенденция к генерализации воспалительного 
процесса и обострение сопутствующих заболеваний. 
Изменение клинической картины ХИ в сторону учащения стертых форм и атипично-
го течения заболеваний является первой особенностью данной патологии в современных ус-
ловиях. 
Указанные особенности могут способствовать возрастанию числа тяжело протекающих, и 
не поддающихся стандартному лечению осложненных форм ХИ, частоты перехода заболевания в 
хроническую форму,  удлинению сроков лечения и ухудшению результатов лечения [18, 24]. Не-
обходимо отметить, что изменения в течении ХИ соответствуют эволюции ряда других болезней 
(туберкулез,  ревматизм,  венерические  заболевания,  болезни  легких,  органов  мочевой  системы  и 
др.)  в  сторону  преобладания  маломанифестных  форм  [4,  13,  26,  38,  43].  Для  решения  проблемы 
ХИ привлекаются достижения смежных наук и производства. Используются новые методы асеп-
тики в виде операционных с ламинарным потоком стерильного воздуха, гнотобиологическая изо-
ляция, средства физического воздействия на течение раневого процесса (лазеро-, магнитотерапия, 
криогенное  воздействие,  и  др.)  [7,  18].  Однако  и  они  не  решают  возникшие  вопросы.  Нерешен-
ность проблемы ХИ становится все большим тормозом на пути дальнейшего развития хирургии и 
приобретает социально-экономическую значимость в масштабах государства [9, 16, 32, 35]. 
W. Hellpach в 1929 г. ввел понятие «патоморфоз», как поправку к установившемуся в пато-
логии  представлению  о  стабильности  нозологических  форм.  Под  патоморфозом  стали  понимать 
стойкие  и  существенные  изменения  картины  болезни,  происшедшие  под  влиянием  различных 
факторов внешней среды [цит. по 19]. Различают естественный патоморфоз – спонтанные измене-
ния картины болезни, возникшие вследствие трансформации внешних причин заболевания (изме-
нения экологии человека), и внутренних причин (изменения конституции человека), а также инду-
 


 
цированный патоморфоз – изменение течения болезни, обусловленное терапевтическим воздейст-
вием. В проблеме изменчивости заболеваний еще много спорного. Это связано с тем, что само по-
нятие  «патоморфоз»  до  сих  пор  строго  не  очерчено,  недостаточно  раскрыты  взаимоотношения 
общего и частного, естественного и индуцированного патоморфоза, что мешает установлению во 
всех случаях истинных причин изменчивости болезней. 
Среди  разнообразных  причин  патоморфоза  главными  являются  экологические  факторы, 
социально-бытовые условия, «постарение» населения, массовые профилактические мероприятия, 
использование  огромного  арсенала  лекарственных  средств.  В  экономически  развитых  странах  к 
70─80 гг. ХХ столетия за исторически короткий период сложился новый тип патологии человека 
─ неэпидемический, как антипод эпидемическому типу, который имел место в развитых странах 
до Первой мировой войны и существует в настоящее время в большинстве развивающихся стран. 
При ухудшении социально-экономических условий возможна смена неэпидемического типа пато-
логии эпидемическим и возврат к прошлому, «реверсия заболеваний». 
Для неэпидемического типа патологии человека характерны замедленная смена поколений, 
небольшой и даже нулевой прирост населения, значительная средняя продолжительность жизни. 
При  этом  доля  инфекционных  болезней  как  причины  летальности  значительно  уменьшается,  в 
развитии заболеваний возрастает роль условно-патогенной микрофлоры. Одновременно имеет ме-
сто  преобладание  сердечно-сосудистых,  онкологических,  психических  заболеваний  и  травматиз-
ма,  а  также  хронизация  всей  патологии  человека  с  изменением  привычной  клинико-
морфологической картины болезней, то есть наблюдается патоморфоз многих заболеваний. Наи-
более  богата  проявлениями  патоморфоза  область  инфекционных  болезней.  Происходящие  мета-
морфозы могут быть объяснены в равной степени изменением иммунологической резистентности 
организма  человека  и  вирулентности  микроорганизмов  под  влиянием  факторов  внешней  среды 
[22]. 
Примеры  из  различных  областей  клинической  патологии  демонстрируют  многообразие  и 
значительную распространенность явлений патоморфоза [4, 13, 26, 38, 43]. Это выдвигает необхо-
димость и важность тщательного изучения данного явления для использования полученных дан-
ных в практике здравоохранения. Учет явлений патоморфоза может изменить не только диагно-
стику  и  лечебную  тактику,  но  и  принципы  госпитализации,  эпидемиологической  защиты  и  т.д. 
Чрезвычайно важны знания патоморфоза в индивидуальной патологии, поскольку при этом про-
исходят  изменения  симптоматологии  заболевания,  затрудняющие  диагностику.  Следует  учесть, 
что внешним проявлением патоморфоза может быть стертость клинической картины с неожидан-
ным грозным развитием и роковым исходом болезни, что особенно важно иметь в виду при ХИ 
[24]. 
 


 
Одной из причин появившихся особенностей клинической симптоматики ХИ в настоящее 
время  являются  изменения в  этиологической структуре  возбудителей  данной  патологии  и моди-
фикация биологических свойств патогенов [1, 3, 7, 9]. Еще недавно в науке существовало мнение, 
что  все  микроорганизмы  в  зависимости  от  способности  вызывать  инфекцию  подразделяются  на 
три основные группы: патогенные,  условно-патогенные и непатогенные. Накопленные в послед-
ние  годы  экспериментальные  и  клинические  данные  свидетельствуют  о  том,  что  условно-
патогенная и сапрофитная микрофлора, попадая в организм с измененной реактивностью, начина-
ет размножаться и переходит в категорию патогенной. Поэтому в настоящее время трудно провес-
ти грань между вышеупомянутыми группами микробов [16]. Этиологическая структура современ-
ных ХИ характеризуются широким спектром возбудителей и дальнейшим его увеличением за счет 
считавшихся ранее непатогенными микроорганизмов [12, 31]. 
В  данный  период  наблюдается  ускорение  эволюции  патогенных  и  особенно  условно-
патогенных  микроорганизмов  в  силу  возрастающего  антропогенного  влияния,  роста  экологиче-
ского неблагополучия и глобальных изменений климата [10, 40]. Естественная селекция – одно из 
наиболее важных приобретений эволюции. Основные движущие силы биологической эволюции − 
мутации, генетические рекомбинации (коньюгация, трансдукция, трансформация, транспозиция) и 
естественная селекция инфекционных агентов с определенными генетическими, экологическими и 
эпидемиологическими характеристиками. При этом большое значение имеют организация, репли-
кация и экспрессия генома микробов. Перестройка генома − ключ к изменению функции клетки, 
экологической  и  эпидемической  значимости  микроорганизма.  Пластичность  генома  бактерий 
обеспечивают  различные  генетические  элементы:  плазмиды,  митохондриальные  генетические 
элементы (криптогены) и др. Эти компоненты определяют генетическую адаптивность микробов и 
имеют большое значение в фазовых вариациях антигенных детерминант патогенности, экологиче-
ской эволюции и паразитизме [25]. 
К  настоящему  времени  сформировалось  представление  о  наличии  у  микроорганизмов 
группы  специализированных  генов,  обеспечивающих  высокие  темпы  адаптивности  [5,  6,  16].  У 
многих  микробов  имеется  как  бы  двойной  набор  генов  −  сапрофитический  (физиологический), 
предназначенный для выживания во внешней среде и обеспечения симбиотических отношений и 
паразитический (патогенетический), определяющий колонизацию и особенности патогенеза забо-
левания.  Микроорганизмы  в  ходе  эволюции  выработали  множество  механизмов  ускользания  от 
факторов защиты хозяина: резистентность к литическому действию комплемента, разрушение фа-
го- и лизосом микро- и макрофагов, стимуляция иммуносупрессии и аутоиммунитета, формирова-
ние гранулемы, антигенная мимикрия и др. [25, 31, 34]. 
В  данный  период  появились  новые  суждения  относительно  патогенности  микробов.  Тер-
мины «патогенность» и «вирулентность» рассматриваются скорее как синонимы. При этом пато-
 


 
генность микроорганизма считается функцией не только, а иногда не столько самого микроба, но 
и организма хозяина, иммунная система которого «разрешает» тот или иной тип отношений меж-
ду паразитом и хозяином, в результате чего проявляется определенный тип инфекционного про-
цесса (носительство, острая, хроническая, или персистентная инфекция, легкое или тяжелое тече-
ние) [2,27,30]. Патогенность микроорганизма может приобретаться, изменяться и утрачиваться. В 
отдельные  периоды  патогенность  признанных  лидеров  инфекционной  патологии  может  ослаб-
ляться, а условно-патогенных агентов существенно усиливаться. При определенных условиях па-
тогенными для человека могут быть и истинные сапрофиты [5, 16, 31]. 
В современных условиях значительная часть ХИ вызывается, с одной стороны атипичным 
формами возбудителей, по многим параметрам не укладывающихся в рамки общепринятой клас-
сификации, а с другой − бактериями, относящимся к  условно-патогенным, составляющим обыч-
ную микрофлору кожи и открытых полостей организма хозяина [1, 9]. Формирование морфологи-
ческих вариантов бактерий осуществляется постоянно и они отличаются от классических форм в 
первую очередь характером организации и измененной антигенной структурой, что является след-
ствием их адаптации к разнообразным экзо- и эндогенным факторам [6, 14, 25]. К таким вариантам 
относятся формы, обладающие дефектными клеточными стенками или полностью их утратившие 
(L-формы), способные к длительному персистированию в организме человека [17]. 
Течение  инфекционного  процесса  во  многом  определяется  биологическими  свойствами 
микроорганизмов, а именно – наличием у них патогенного и персистентного потенциала [1, 30]. 
Однако в отличие от патогенных свойств, персистентные характеристики возбудителей ХИ только 
начинают изучаться [2]. Переход бактерий в другую морфологическую  форму (L-формы) сопро-
вождается потерей организма человека способности к формированию полноценных защитных ре-
акций, так как иммунная система оказывается как бы закрытой для входного потока информации. 
Слабый антительный ответ препятствует формированию резистентности организма и способству-
ет латентному и рецидивирующему течению заболевания [20]. 
Появление  атипичных  генераций  возбудителей  ХИ  следует  рассматривать  как  естествен-
ную и закономерную их реакцию на меняющиеся условия обитания в соответствующих «биологи-
ческих нишах», при этом весомый вклад в процесс изменчивости вносят не только экологические 
(антропогенные,  техногенные  и  др.)  факторы,  но  и  этиотропная  терапия  заболеваний  [11,  12].  У 
больных с осложненным и длительным течением ХИ в спектре выделенных возбудителей отмеча-
ется  увеличение доли грамотрицательных бактерий (ГОБ), обладающих высоким персистентным 
потенциалом [2]. Симбионтные взаимоотношения между возбудителями в ассоциациях в условиях 
стабильного видового состава микрофлоры очагов ХИ могут приводить к  усилению персистент-
ных  свойств  возбудителей.  Клиническое  и  эпидемиологическое  значение  феномена  микробной 
персистенции  трудно  переоценить.  Помимо  способности  к периодической  активации,  сопровож-
 


 
дающейся переходом хронического течения заболевания в острую форму, персистирующие мик-
робы способны передаваться горизонтально, представляя собой потенциальный резервуар для за-
ражения других чувствительных особей [1, 16, 17, 30]. 
Для большинства бактериальных патогенов вирулентность мультифакториальна. Дилеммой 
для патогенеза является быстрая или медленная репродукция возбудителя. Если возбудители раз-
множаются  быстро,  то  рискуют  быть  уничтоженными  защитными  механизмами  организма-
хозяина. Если же бактериальный патоген репродуцируется медленно, то иммунная система макро-
организма не в состоянии организовать эффективную защиту, биосинтез высокоаффинных анти-
тел и рецепторов иммунокомпетентных клеток, что в итоге затрудняет элиминацию возбудителя и 
может обусловливать атипичное и хроническое течение воспалительного процесса. 
Рост  значения  условно-патогенной  микрофлоры  и  атипичных  форм  бактериальных 
патогенов является второй особенностью ХИ в современных условиях. 
В современных условиях происходит качественная перестройка видового состава возбуди-
телей ХИ обусловленная в значительной степени селективным воздействием на нее антибактери-
альных препаратов [3, 15, 31]. Известно, что до начала применения антибиотиков основными воз-
будителями ХИ были стрептококки, которые высевались как в монокультуре, так и в ассоциациях 
со стафилококком и протеем [24, 42]. Широкое и не всегда целенаправленное назначение антибио-
тиков, особенно в недостаточных дозах, обусловило возможность выработки у микрофлоры анти-
биотикоустойчивости,  причем  скорость  и  выраженность  биологической  перестройки  микроорга-
низмов была различной в зависимости от вида возбудителя [25, 29]. Так, стрептококки, пневмо-
кокки  гонококки  и  менингококки  приобретали  устойчивость  к  антибиотикам  относительно  мед-
ленно, причем степень их резистентности сравнительно невысока. Стафилококки, протей, кишеч-
ная палочка быстрее и чаще образуют устойчивые формы в процессе антибиотикотерапии [18]. 
В результате селекции микрофлоры в СССР (СНГ) в 60-х гг., а в странах Запада в 40-50-х 
гг. ХХ столетия основными возбудителями ХИ стали полирезистентные стафилококки в ассоциа-
циях  с  условно-патогенными  и  сапрофитными  микроорганизмами [24].  Постепенно  все  большее 
значение среди возбудителей ХИ и осложнений раневого процесса стали приобретать ГОБ, среди 
которых ведущее место приобрели бактерии рода протеев, палочки сине-зеленого гноя и кишеч-
ные палочки. Возросла этиологическая значимость неферментирующих ГОБ родов Pseudomonas, 
Acinetobacter, Alcaligens, Flavobacterium, частота выделения которых достигает 5-28%, а также не-
клостридиальных анаэробных микроорганизмов, характеризующихся природной устойчивостью к 
современным  антибиотикам  [7,  9,  18,  35].  Таким  образом,  на  смену  «стафилококковой  внутри-
больничной  чуме»  50–60  гг.  ХХ  столетия  пришли  грамотрицательные  и  анаэробные  бактерии. 
Имеющиеся данные свидетельствуют об общей закономерности роста значения ГОБ в этиологии 
 


 
ХИ,  хотя  в  СССР  (СНГ)  по  сравнению  со  странами  Запада  замена  стафилококков  на  условно-
патогенную грамотрицательную микрофлору происходила с опозданием на 15–20 лет [24]. 
Необходимо отметить, что в современных условиях ХИ все чаще вызываются ассоциация-
ми бактериальных патогенов, что обусловливает более длительное и тяжелое течение заболевания 
по сравнению с воспалительными процессами, инициированными одним возбудителем, при этом 
микрофлора гнойных очагов в ходе инфекционного процесса может меняться, особенно в случаях 
неэффективности  проводимого  лечения.  Увеличение  внутривидового  и  внутрипопуляционного 
разнообразия возбудителей способствует более длительному их сохранению в очаге ХИ [1, 14, 18]. 
Важной  в  научном  и  особенно  практическом  плане  становится  проблема  растущей  рези-
стентности  микроорганизмов  к  большинству  антибактериальных  препаратов  [21,  35].  Рост  анти-
биотикоустойчивости микробов в окружающей среде обусловлен обменом «уличных» штаммов на 
госпитальные и постоянным инфицированием здоровых лиц. В настоящее время многие возбуди-
тели ХИ устойчивы к большинству широко применяемых антибиотиков. 
Продолжающиеся  под  действием  антибактериальных  средств  процессы  биологиче-
ской перестройки микрофлоры в сторону селекции антибиотико- и антисептикорезистент-
ных штаммов бактерий характеризуют собой третью особенность ХИ в современных усло-
виях
Настоящий  исторический  период  характеризуется  изменением  показателей  жизнедеятель-
ности не только микроорганизмов, но и «объекта» их взаимодействия – организма человека и его 
защитных реакций. Изменение иммунологической резистентности организма человека отмечается 
в течение последних нескольких десятилетий во всех экономически развитых странах [15, 22, 27, 
32,  41].  Данные  изменения  связывают  с  «издержками»  технического  прогресса,  урбанизацией  и 
«химизацией»  образа  жизни  (загрязнение  атмосферы  и  воды,  контакт  с  синтетическими  материа-
лами, ядохимикатами, использование консервантов, добавок в продукты питания), широким при-
менением лекарственных средств и др. 
При воздействии различных антропогенных факторов окружающей среды, происходит уг-
нетение активности фагоцитоза, развиваются вторичный Т-клеточный и комбинированный имму-
нодефицитные состояния [28]. Отрицательным действием антибактериальных и противовоспали-
тельных  препаратов  на  иммунную  систему  является  снижение  выработки высокоаффинных  спе-
цифических антител, так как  условием их формирования являются присутствие антигена и адек-
ватность ответа всех составляющих иммунной системы, вследствие чего развитие иммунного от-
вета приобретает абортивную форму. Слабый антительный ответ препятствует формированию ре-
зистентности организма, и может способствовать хроническому и рецидивирующему течению ХИ 
[14, 20, 29]. Кроме того, антибиотики, вызывая массовую гибель микроорганизмов, обусловливают 
 


 
рост уровня эндо- и экзотоксинов, способствуют активизации вирусной и грибковой инфекции и 
зачастую не предотвращают персистенции бактериальных агентов. 
Отрицательное влияние на иммунную систему оказывает развивающийся под влиянием ан-
тибиотиков дисбактериоз, так как важнейшей функцией аутохтонной микрофлоры кишечника яв-
ляется  участие в формировании иммунологической резистентности организма. Проведение анти-
биотикотерапии  сопровождается  изменением направленности  системы  иммунорегуляции,  сопро-
вождающейся истощением метаболических ресурсов больного и, в итоге, подавлением иммунной 
защиты [20]. Снижение иммунологической резистентности организма имеет убедительное клини-
ческое подтверждение, когда у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной 
полости все чаще отсутствуют классические признаки воспалительного процесса – гипертермия, 
локальное напряжение мышц, отклонения в анализах крови и т.д. [24]. 
Изменение  иммунологической  резистентности  организма  человека  является  четвер-
той особенностью ХИ в современных условиях. 
Во  всем  многообразии  взаимоотношений  микрофлоры  с  организмом  человека  основная 
роль  в  возникновении,  течении  и  исходе  ХИ  принадлежит  иммунологической  резистентности 
макроорганизма,  нарушение  которой  обусловливает  неэффективность  антибиотикотерапии,  рост 
хронических форм и рецидивов данной патологии [27, 28]. Именно иммунная система совместно с 
нейроэндокринной  определяет  интегральную  реактивность  организма  и  течение  подавляющего 
большинства гомеостатических и адаптивных  реакций. Изучение механизмов формирования им-
мунной недостаточности могло бы способствовать более глубокому пониманию патогенеза ХИ, а 
также разработке методов иммунокоррекции латентно протекающих форм заболеваний, когда ан-
тибиотикотерапия не эффективна. В большинстве случаев клиницисты не имеют важной инфор-
мации о состоянии иммунной системы у пациентов с ХИ, в то время как под одной и той же кли-
нической симптоматикой могут скрываться различные иммунологические нарушения, требующие 
принципиально, разных методов коррекции. 
Таким образом, исследования последних лет свидетельствует о том, что наряду с положи-
тельными тенденциями, в целом улучшившими прогноз при ХИ, одновременно возросли трудно-
сти в их распознавании и лечении. Данная патология становится более коварной и опасной. В кли-
нической  картине  ХИ  появились  новые  и  непривычные  проявления.  Отличительной  чертой  ХИ 
становится атипичность, латентность течения заболевания и толерантность к рутинным методам 
терапии.  В  раневом  процессе  наблюдается  тенденция  к  превалированию  альтерации  и  уменьше-
нию экссудативных явлений, обусловливающих медленное очищение гнойной раны и удлинение 
периода выздоровления. Факторами, влияющими на частоту возникновения и особенности клини-
ческого  течения  ХИ,  являются  эволюция  возбудителей,  с  расширением  спектра  микрофлоры  и 
трансформацией ее биологических свойств, а также изменение иммунологической резистентности 
 

10 
 
населения.  Эти обстоятельства  являются  причиной  новой  клинической  ситуации, определяющей 
возрастающие трудности, как в диагностике, так и лечении ХИ в современных условиях. 
Анализ  современных  особенностей  ХИ  позволяет  высказать  некоторые  соображения  в 
отношении  ряда  стратегических  направлений  коррекции  диагностической  и  лечебной  тактики  у 
пациентов с данной патологией. Необходимы дальнейшие многоцентровые, проспективные иссле-
дования различных нозологических форм ХИ в эволюционном аспекте и информирование врачей 
о появившихся особенностях и изменении их клинического течения (пособия, руководства, учеб-
ники и др.). 
Важным является повышение уровня лабораторной детекции возбудителей ХИ, многие из 
которых требуют для выделения особой техники (анаэробы, L-формы бактерий и др.). Сегодня из 
3000 видов микроорганизмов обитающих в различных биотопах организма человека, клиническое 
значение имеет несколько сотен, а бактериологические лаборатории определяют лишь несколько 
десятков из них. Часто не определяются анаэробные микроорганизмы. Низок уровень автоматиза-
ции лабораторных исследований, не нашли широкого применения экспрессные методы идентифи-
кации  и  оценки  антибиотикочувствительности  микроорганизмов.  Практически  не  определяется 
антисептикочувствительность возбудителей ХИ. Ценность микробиологической диагностики зна-
чительно снижается вследствие длительности лабораторного исследования. 
Отличительной особенностью ХИ от другой хирургической патологии является наличие 
инфекционного  агента  в  значительной  степени  определяющего  специфичность  заболевания.  По-
этому не удивительно, что до настоящего времени приоритет в консервативном лечении отдается 
этиотропной терапии. Однако, подчеркивая необходимость комплексного подхода в лечении ХИ, 
следует  констатировать,  что  к  исходу  ХХ  века  в  лечебной  практике  обозначился  существенный 
перекос в сторону этиотропной терапии в ущерб патогенетической. Возможными путями решения 
указанной проблемы могут быть: 1) стандартизация схем стартовой эмпирической терапии; 2) оп-
тимизация  путей  введения  этиотропных  средств;  3)  комбинированное  применение  этиотропных 
препаратов; 4) учет  биоусвояемости и режима дозирования; 5) сочетание этиотропных средств с 
патогенетическими. 
Во  всем  многообразии  взаимоотношений  микрофлоры  с  организмом  человека  основная 
роль  в  возникновении,  течении  и  исходе  ХИ  принадлежит  иммунологической  резистентности 
макроорганизма. Изучение механизмов формирования иммунной недостаточности могло бы спо-
собствовать разработке методов иммунокоррекции латентно протекающих форм заболеваний, ко-
гда  антибиотикотерапия  не  эффективна.  В  большинстве  случаев  клиницисты  не  имеют  важной 
информации о состоянии иммунной системы у пациентов с ХИ, в то время как под одной и той же 
клинической  симптоматикой  могут  скрываться  различные  иммунологические  нарушения,  тре-
бующие принципиально разных методов коррекции. 
 

11 
 
В построении концепции лечения ХИ важное место должно быть отведено деонтологиче-
ским  аспектам.  Особую  тревогу  вызывает  все  возрастающая  «агрессивность»  постоянно  совер-
шенствующихся и вновь создаваемых и инвазивных методов диагностики и лечения. При ХИ эти 
методы  могут  представлять  большую  опасность  в  связи  с возможной  генерализацией  инфекции. 
Несомненно, что внедрению каждого нового метода должно предшествовать биоэтическое обос-
нование. 
В свете изложенного очевидно – несмотря на значительный прогресс в лечении ХИ в этой 
области предстоит решить непростые задачи, круг которых будет расширяться и усложняться. На-
коплен  огромный  фактический  материал,  требующий  осмысления.  Без  этого  невозможно  совер-
шенствование  хирургических  методов  лечения.  Назрела  необходимость  в  междисциплинарном 
подходе  к  изучению  факторов,  обусловливающих  патоморфоз  ХИ.  Понимание  механизмов  воз-
никновения и развития ХИ в современных  условиях, а также разработка и оптимизация методов 
диагностики  и  лечения  возможны  только  при объединении  усилий  клиницистов  хирургического 
профиля, микробиологов, иммунологов, эпидемиологов и других специалистов. 
 

12 
 
ЛИТЕРАТУРА 
1.  Бухарин О.В., Курлаев П.П., Чернова О.Л., Матюшина С.Б. //ЖМЭИ. − 1998. − № 5. − С.27−30. 
2.  Бухарин О.В. //Вестн. РАМН. − 2000. − № 2. − С.44−49. 
3.  Буянов В.М., Маскин С.С. //Хирургия. − 1990. − № 9. − С.132−135. 
4.  Величковский Б.Т. //Пульмонология. − 2000. − № 3. − С.10−18. 
5.  Воробьев А.А. //Вестн. РАМН. − 2002. − № 10. − С.9−12. 
6.  Высоцкий В.В., Котлярова Г.А. //ЖМЭИ. − 1999. − № 2. − С.100−104. 
7.  Гостищев В.К., Омельяновский В.В. //Хирургия. − 1997. − № 8. − С.11−15. 
8.  Давыдовский И.В. Общая патология человека. − М., 1969. 
9.  Ерюхин И.А. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. − 1998. − Т. 157, № 1. − С.85−91. 
10.  Кондратьев К.Я. //Вестн. Рос. АН. − 2000. − Т.70, № 9. − С.788−796. 
11.  Литвин В.Ю., Гинцбург А.Л., Пушкарева В.И., Романова Ю.М. //Вестн. РАМН. − 2000. − № 1. 
− С.8−13. 
12.  Малеев В.В. //Тер. арх. − 2000. − Т. 72, № 11. − С.5−9. 
13.  Малеев В.В. //Вестн. РАМН. − 2002. − № 10. − С.45−47. 
14.  Маянский  А.Н.  Микробиология  для  врачей  (очерки  патогенетической  микробиологии).  –  Н.-
Новгород, 1999. 
15.  Перфильев Д.Ф. //Хирургия. − 1998. − № 12. − С.24−27. 
16.  Покровский В.И. //Вест. РАМН. − 2000. − № 11. − С.3−6. 
17.  Прозоровский С.В. //Вестн. АМН СССР. − 1985. − № 3. − С.3−9. 
18.  Раны и раневая инфекция /Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. – М., 1990. 
19.  Рапопорт Я.Л. //Арх. патол. − 1962. − Т. 24, вып. 2. − С.3−11. 
20.  Самсыгин С.А. //Дет. хирургия. − 1999. − № 6. − С.35−41. 
21.  Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. //Рос. мед. вести. − 2000. − Т. V, № 3. − С.13−17. 
22.  Серов В.В. //Арх. пат. − 1997. − Т. 59, вып. 4. − С.3−5. 
23.  Симбирцев С.А., Бегишев О.Б., Конычев А.В. и др. //Хирургия. − 1993. − № 2. − С.53−56. 
24.  Теория  и  практика  местного  лечения  гнойных  ран  (проблемы  лекарственной  терапии)  /Под 
ред. Б.М. Даценко.− Киев, 1995. 
25.  Титов Л.П., Вотяков В.И., Кожемякин А.К., Мосина Л.И. //Здравоохранение. − 2002. − № 8. − 
С.30−35. 
26.  Фещенко Ю.И. //Лiкувания та дiагностика. − 2000. − № 2. − С.18−24. 
27.  Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. //Иммунология. − 2000. − № 1. − С.61−64. 
28.  Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., Бахметьев Б.А. и др. //Иммунология. − 2001. − № 3. − С.12−16. 
 

13 
 
29.  Черешнев В.А., Циммерман Я.С., Морова А.А. //Клин. мед. − 2001. − № 9. − С.4−8. 
30.  Черкасский Б.Л. //Вестн. РАМН. − 2000. − № 11. − С.22−25. 
31.  Шевченко Ю.Л., Онищенко Г.Г. //ЖМЭИ. − 2001. − № 2. − С.94−104. 
32.  Шевченко Ю.Л. //Вестн. РАМН. – 2002. – №.10. − С.3−6. 
33.  Янов Ю.К., Ерюхин И.А., Новиков А.Г., Мироненко А.Н. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 
− 1997. − Т. 156, № 3. − С.106−109. 
34.  Fleenor-Ford A., Hayden M.K., Weinstein R.A. //Surgery. − 1999. − Vol. 125, N 2. − P.121−125. 
35.  Goldman D.A., Weinstein R.A., Wenzel R.P. et al. //JAMA. − 1996. − Vol. 275, N 3. − P.234−240. 
36.  Hanssen  A.D.,  Osmon  D.R.,  Nelson  C.L.  //J.  Bone  Joint  Surg.  −  1996.  −  Vol.  78-A,  N  3.  − 
P.458−471. 
37.  Hau T. //J. Amer. College Surg. − 1998. − Vol. 186, N 4. − P.475−483. 
38.  Jasmer R.M., Nahid P., Hopewell P.C. //N. Engl. J. Med. − 2002. − Vol. 347, N 23. − P.1860−1866. 
39.  Mangram A.J., Horan T.C., PearsonM.L. et al. //Infect. Control Hosp. Epidemiol. − 1999. − Vol. 20, 
N 4. − P.250−278. 
40.  Patz J.A., Epstein P.R., Burke Th.A., Balbus J.M. //JAMA. − 1996. − Vol. 275, N 3. − P.217−223. 
41.  Pinner R.W., Teutsch S.M., Simonsen L. et al. //JAMA. − 1996. − Vol. 275, N 3. − P.189−193. 
42.  Schwartz B., Facklam R.R., Breiman R.F. //Lancet. − 1990. − Vol. 336, N 8724. − P.1167−1171. 
43.  Tenover F.C., Hughes J.M. //JAMA. − 1996. − Vol. 275, N 4. − P.300−304. 
 

14 
 
Реферат 
Ю.К. Абаев 
ПРОБЛЕМА ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ 
Выделено  четыре  особенности  хирургической  инфекции  (ХИ)  в  современных  условиях. 
Обсуждаются возможные причины появления данных особенностей, среди которых наиболее ве-
роятными  предполагаются  модификация  биологических  свойств  и  спектра  возбудителей  ХИ,  а 
также изменение иммунологической резистентности населения. 
Ключевые слова: инфекция, хирургия, особенность. 
 


Похожие:

  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  icon“Медицинские новости” №10(205)  2011

  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconПрактический центр  «мать и дитя» современные перинатальные медицинские  технологии в решении проблем  демографической безопасности сборник  научных трудов выпуск 4 Минск 2011
Современные  перинатальные  медицинские  технологии  в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. / 
  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  icon2 №40   14 октября 2010 г. Короткие новости Городские новости
Ю. К. Сюзову поздравляет замглавы администрации, начальник горуно Т. К. Виноградова
  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  icon2 №42   28 октября 2010 г. Короткие новости Городские новости
«От  этой  картины  на стене очень большая польза: она  дырку  на  обоях  загораживает!»
  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconМедицинские аспекты проблемы биоэнергоинформационных влияний на организм человека. 

  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconКонференция  
Цель:  Обобщить,  углубить  санитарно  -  гигиенические  и  элементарные  медицинские 
  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  icon18 Ресторанные новости 22 Новости от компании «Fiat» 24 Новости архитектуры 26 Новости компаний. 28 Выбор звезд: Вадим Галыгин, Станислав Дужников

  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconБиотехнологии И медицина 
Ключевые  слова  и  фразы:  антиаритмическая  терапия;  коморбидные  состояния;  медицинские 
  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconГлавные новости                                                           риека,22. 02. 2010

  Медицинские новости. 2010. № 5  С. 6-11.  iconНовости, № 193 от 21 октября 2010 года

Разместите кнопку на своём сайте:
TopReferat


База данных защищена авторским правом ©topreferat.znate.ru 2012
обратиться к администрации
ТопРеферат
Главная страница